朱亨炤主任治疗外伤后下肢水肿一例

李怡静

王某，女，65岁，2020年5月6日初诊。

主诉：右下肢外伤后肿胀数月。

现病史：数月前因右下肢外伤后出现肿胀，查下肢血管彩超示腘静脉下端深部血栓形成，曾行溶栓治疗。辰下：右下肢肿胀，中度浮肿，呈凹陷性，口干，大便不畅，余无明显不适，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦。

既往高血压病病史。

中医诊断：股肿。

西医诊断：腘静脉血栓形成。

辨证：气虚血瘀，水湿阻络。

治法：益气活血，通络利水。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g     地龙9g     

燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g    虎杖9g     

水蛭6g    路路通9g  木瓜9g丝瓜络15g  桑枝9g 

 丹参9g    桂枝9g车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g

×7剂

二诊：双下肢仍肿，怕热，出汗多，夜睡欠佳，大便偏干。舌质暗，稍红，可见瘀斑，苔薄白，脉弦。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g

地龙9g     燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g

虎杖9g     水蛭6g    路路通9g  木瓜9g

丝瓜络15g  桑枝9g    丹参9g    桂枝9g

车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g

赤小豆30g 芦根15g 桑白皮15g 茯苓皮15g

×7剂

三诊：下肢水肿减轻，夜睡欠佳，尿多。舌脉同前。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍9g    白芍9g

地龙9g     燀桃仁6g  生地黄20g 熟地黄20g

虎杖9g     水蛭6g    路路通9g  木瓜9g

丝瓜络15g  桑枝9g    丹参9g    桂枝9g

车前子20g  酒大黄6g  火麻仁15g 黄芩9g

赤小豆30g 芦根15g 桑白皮15g 茯苓皮15g

泽泻9g

×14剂

四诊：多汗，双下肢稍肿，无明显下肢乏力。舌暗红，瘀斑减轻，苔薄白，脉弦。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍12g   白芍12g

地龙9g     猪苓9g    泽泻9g    桂枝9g

车前子20g  桑白皮15g 茯苓皮15g 大腹皮15g

制陈皮6g   燀桃仁6g  蜜麻黄6g  连翘9g

赤小豆30g  柏子仁15g 酒黄精15g 土鳖虫9g

牛膝9g

×14天

五诊：仅轻微下肢水肿，复查彩超示下肢血栓较前改善，部分机化。舌脉如上。处方：

黄芪30g    当归6g    赤芍12g   白芍12g

地龙9g     猪苓9g    泽泻9g    桂枝9g

车前子20g  桑白皮15g 茯苓皮15g 大腹皮15g

制陈皮6g   燀桃仁6g  蜜麻黄6g  连翘9g

赤小豆30g  柏子仁15g 酒黄精15g 土鳖虫9g

牛膝9g     淡竹叶15g 石韦15g   虎杖9g

六诊：水肿改善，仅下午偶有轻微脚肿，睡眠欠佳，近日皮肤时有瘙痒。舌质暗红，苔薄黄，脉弦。处方：

黄芪30g 当归6g 赤芍9g 白芍9g

地龙9g 土鳖虫15g 虎杖9g  荷叶30g

山楂15g 决明子15g 何首乌15g 水蛭6g

猪苓9g 泽泻9g 桂枝9g 赤小豆30g

芦根15g

前后共治疗约2月后，患者症状消失，近期未再发作。

按语：本例水肿系由外伤引起。外伤损伤静脉血管壁，血液呈高凝状态，加之治疗期间卧床休息缺乏运动，加重血流滞缓，故外伤后形成下肢静脉血栓。血栓形成后，静脉回流障碍，小静脉和毛细血管淤血，渗透压增高，血管内皮细胞因缺氧通透性增加，血管内的液体向外渗出，移向组织间隙，最终造成肢体肿胀。祖国医学对“瘀血”和“水肿”的解析亦与此相合。中医认为，瘀血不仅为病理产物，亦是致病因素。汉代张仲景在《金匮要略·水气病脉症并治第十四》中云：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《血证论》亦云：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿是血病而兼水也”，“血积既久，亦能化为痰水”。患者血脉损伤后，瘀血内生，阻滞脉道，血运不畅，气机不利，水液不行，从营血外溢，泛溢腠理肌肤，停聚于四肢而发本病。水液内停，阻碍气机，久之亦反过来阻滞气血的正常运行，加剧瘀血。瘀血既是因，也是果，形成恶性循环。

现对于水肿的论治，多从肺、脾、肾三脏入手，组方多用健脾益肾、利水渗湿之品。但治病当应求本，瘀血引起的水肿，必当从“治血”入手，瘀血祛，水方行。对本案患者，年过花甲，瘀血兼有气虚，朱亨炤主任治以益气活血，通络利水，方选补阳还五汤加减。补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，为治疗中风后遗症气虚络瘀证的代表方剂。朱主任将此方活用，治疗外伤血栓所致的下肢水肿，取其扶正化瘀通络之用，为异病同治之法。方中君以大量黄芪健脾补气，气能行血，使之气旺则血行，祛瘀而不伤正；当归、生熟地活血养血，祛瘀而不伤血；赤芍、白芍、燀桃仁、丹参活血化瘀；地龙、水蛭为虫类药，功擅通络化瘀；路路通、丝瓜络、桑枝、木瓜、车前子活络利水，桂枝通阳化气而助水行，兼以虎杖、酒大、火麻仁、黄芩清热通便。

二诊改善不明显，考虑药量仍需积累，原方不变，加赤小豆、芦根、桑白皮、茯苓皮加强清热利水；且桑白皮泻肺利水，通调水道，内含提壶揭盖之意。三诊时下肢水肿明显较前减轻，上方再加泽泻以利水渗湿。四诊时双下肢仅稍肿，本次予补阳还五汤、五苓散、五皮饮、麻黄连翘赤小豆汤多方合用，强强联合，增强活血利水之功。五诊时下肢水肿轻微，且复查彩超示血栓改善，效不更方，仍予上方稍作加减。六诊仅有下午偶有轻微脚肿，予补阳还五汤合五苓散收功。组方思路上、中、下三焦水道同调，大大加强了通利水湿的力度。

本案辨证与辨病相结合，从瘀血入手，配合利水渗湿，灵活运用补阳还五汤治疗下肢水肿。处方用药祛邪不忘扶正，化瘀同时注重补气养血，利水同时辅以养阴益精；并且兼顾肺脾肾三脏，包含健脾益气、宣肺利水、滋肾化气等法，攻补兼施，攻中有补，攻而不伤正，补而不留邪，效若桴鼓，病症告愈。