学生：张瑜    指导老师：黄俊山

 

中医的阴阳寤寐学说是中医睡眠医学的重要组成部分。失眠中医称为“不寐”，阴阳寤寐学说认为不寐的病因病机多种多样，但总属阴阳失调，寤寐失常。寤寐调和，阴平阳秘。阳气的入里出表、潜降封藏是睡眠与觉醒主要的内在因素，阴阳盛衰偏颇，营卫调和失常均会导致失眠，因此，在失眠的辨证中尤为注重辨别其阴阳属性，善诊者，察色按脉，先别阴阳。阳盛阴衰易失眠^[1]。  

中医诊法的原理在于司外揣内，见微知著，以常衡变，四诊合参，形神合参，治病求因。“望而知之谓之神”，望诊是中医四诊之首。《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观乎外，斯以知内。盖有诸内者，必形诸外”。阐述由表及里，见微知著的诊断方法。在临证时，望闻问切各有特长，望诊是医患交流的第一印象，患者的神、色、形、态及排出物等，可以客观地反映出许多临床信息，尤其是失眠这一与情志和身体状况密切相关的病证，望诊的重要性和特征性非常突出。

1 望神察目，识病有无

         望诊的重点是望神，“神”是反应人体整体功能的最高层次，神充则身健，神衰则身弱，主要包括两方面：一是“神气”，即生命活动的总概括，脏腑功能活动的整体表现；二是“神志”，即人体的思维、意识和情志活动。然而望神中察目神最为关键。“眼睛是心灵的窗户”，神藏于心，外候于目，《内经》中提到：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。目系通于脑，为肝之窍，心之使。失眠患者大多具有主观地过度低估自己睡眠效应的倾向，但其眼神却能较为客观地呈现其睡眠状况。失眠患者就诊时最常见的眼神如下：

1.1 神足（够、平、安、和）：有的主观性失眠患者，本身睡眠状况已能满足需要，但主观认为眠不足，等同有神。表现为两目灵活，明亮有神，瞬目自然，反应灵敏。

1.2 神焦：表现为：目光游离、泪光闪闪、气轮（白睛）泛红或现血丝，呈激惹状，似恼怒、委屈状，为神不宁，属阳证。多伴有焦虑状态，围绝经期女患者常见。

1.3 神疲：患者眼神比较容易鉴别，多表现为目光呆滞、暗淡无光（眼前如有雾霾）、疲惫无助，上眼皮抬举乏力，情绪消沉，如同电压不足，为神不足，属阴证。多伴有多虑，抑郁状态。

2 望面观色，辨其病性

望色又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊断病情的方法。望面部色泽可诊察脏腑精气的盛衰，判断疾病的病位、病性、疾病的轻重、进退、转归以及预后等^[2]。面部的皮肤浅显，体内脏腑精气的盛衰最容易呈现于此，大部分中国人常色为红黄相间，光明润泽，含蓄而不显露，失眠患者常见的病色如下：

2.1 眶黑：俗称“熊猫眼”，这是失眠患者最常见的面色，以下眼眶黑常见，多为女性、皮肤白者，为气滞血瘀。

2.2 面赤：面目红赤，与耳后和颈部有明显的区别，或见两颧发红，属阳证。

2.3 面不华：苍白、萎黄无光泽，属阴证。

2.4 面暗：晦暗无光泽，有的见黄褐斑，属阴证，中年女性多见。

3 望形察态，知其新久

形神一体观是中医理论的重要内容，《内经》认为人的形体与精神活动是相互依存，密不可分的。中医望形，是通过观察人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情。形神一体观强调中医辨证目的即通过调节人体状态的偏盛偏衰来达到阴阳的平衡。失眠人群形态具体内容如下：

3.1 形体强弱：

   体强：身体强壮。表现为胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等。体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛。多为新病、男性、体力劳动者，多烦躁为阳证。

   体弱：身体瘦弱。表现为胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤枯槁，筋弱无力等。 体质虚衰，内脏脆弱，气血不足。多为久病、女性、脑力劳动者，多郁闷为阴证。

3.2 形体胖瘦:

   体胖：体重超过正常标准20%者。胖人多痰湿，常见鼾症、多睡，体胖者多心宽，纠结少，故失眠者胖人少见。眼泡下垂为肾虚水泛，主阴证。

   消瘦：体重明显下降，较标准体重减少10%以上者。瘦而烦躁者多郁火、阴虚，属阳证；瘦而倦怠者多脾虚、阳虚，属阴证。失眠人群阳证偏多，阴证多以心脾两虚多见^[3]，心脾两虚证患者多见形体瘦弱、消瘦。

3.3 形体动态：主要包括动静姿态，异常动作。躁动不安属阳证；安静少动属阴证。

4 望舌看苔，识病阴阳

凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌。舌诊对于判断疾病正气的盛衰、病邪的深浅，预后及转归等均有重要的意义。王春勇^[4]等人通过对比失眠人群与健康人群的舌象特征，总结失眠人群舌象分布广泛，特征性病机为心火旺盛，阴虚燥热。失眠辨证过程中望舌看苔注重病位、病性，结合患者的性格分析失眠产生的病因，从源头根治失眠。舌质与舌苔的综合诊察，必须合参才认识全面，无论二者单独变化还是同时变化，都应综合诊察。

4.1望舌质

4.1.1舌形：舌体胖大和肿胀、有齿痕，主脾虚或湿盛；多为脾虚及心脾两虚者，主阴证。舌体瘦小而红，为阴虚火旺，属阳证；瘦小而淡，多为气血两虚，主阴证。

4.1.2舌态：舌体紧缩而不敢伸长，或舌体振颤抖动，多为性格内向、易紧张，多见于心胆虚怯者。　　

4.1.3舌色：

  ①淡白：舌色浅淡而白，主虚寒或气血双亏，属阴证。

　　②红：舌色偏红、鲜红，主热证。可见于心肝火盛或阴虚火旺，属阳证。

　　③紫暗：由气血运行不畅，瘀滞所致。常见于心肝气滞血瘀。

4.2舌苔：舌苔如地上草，与阳光（主要为胃之阳气），雨露（主要为脾之水湿）有关，胃阳蒸发脾湿上潮而形成的舌苔，阳气和水湿的过多与不及直接反映在舌苔上。

4.2.1苔质：薄黄多为肝郁化火；厚而黄或黄厚腻多为肝脾不和、痰热扰心；无苔为阴虚火旺或心肾不交。主阳证。厚而白，多为肝郁脾虚。主阴证。

4.2.2苔色：白苔：多属阴证，偏抑郁，神疲；黄苔多为阳证偏烦躁，神焦。

望诊是运用视觉观察患者的全身和局部表现、舌象等，以收集病情资料的诊查方法。《四诊抉微》日：“四诊为岐黄之首务，而望尤为切紧”，可见其对望诊的重视程度。望诊居于四诊之首，其内容多、信息量大，对辨证论治有非常重要的意义。原发性失眠患者阳证居多，以肝郁化火证和阴虚火旺证多见，阴证多以心脾两虚证多见^[3]。通过神、色、形、态以及舌苔的初步辨证，基本达到运用八纲辨证对疾病定性、使用脏腑辨证对疾病定位的目的^[5]。

 

参考文献

[1] 李璟怡,黄俊山,张娅.中医阴阳寤寐学说探析[J].中医杂志,2014,55(1):86-88.

[2] 陈洁,胡志希,李杰.中医面部色诊的研究进展[J].湖南中医药大学学报,2013,33(1): 85-88.

[3] 张娅,黄俊山,吴松鹰.基于中医阴阳寤寐学说的原发性失眠阴证/阳证临床辨识系统初探[J].中医杂志,2016,57(20):1754-1758.

[4] 王春勇,姜良铎,康雷.215例失眠患者舌诊的特征性研究[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(12):1424-1427.

[5] 董照瀛,尹东辉.浅谈望诊对中医治未病思想的贡献[J].中医杂志.2016,57(5):448-450.