读《中医十大类方》桃核承气汤证

黄婉婷

 中医经方大家黄煌老师所著《中医十大类方》，提出“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”等体质概念，并以药类方，归纳出十大类方，分别是：桂枝类方、麻黄类方、柴胡类方、大黄类方、黄芪类方、石膏类方、黄连类方、干姜类方、附子类方、半夏类方。

《神农本草经》载：大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。大黄为《本经》下品，其味苦性寒，善泄血分之结，并具清热之功。大黄体质证见：1、腹满，腹痛，拒按或腹壁有抵抗感，便秘；2、精神不安，烦躁，易兴奋，身热有汗；舌质红而坚老，苔焦黄、干燥。其中，察舌是应用大黄的重要指征，清代叶天士亦指出应用大黄“最紧要者莫过于验舌”，黄煌认为大黄舌在慢性疾患的患者中典型的表现是舌苔黄且偏厚，色黄，舌质偏红且坚老，焦黄尤为特征。

 本文中提到的桃核承气汤归属于大黄类方。桃核承气汤来源于《伤寒论》，其组成为桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两  桂枝二两（去皮）  甘草二两（炙）  芒硝二两  上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。《伤寒论》中提到，桃核承气汤主治“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，为太阳蓄血证之轻症。以其人如狂、少腹拘急、小便自利为辨证要点。黄煌老师归纳总结桃核承气汤证如下：1、少腹部拘急疼痛，按之更甚；2、出血紫黑，易凝固结块；3、精神不安，如狂；4、舌质暗红或紫，舌面干燥，唇暗红，面红。其指出桃核承气汤多见于精神病、妇产科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹症、泌尿系疾患、骨伤科疾患等。福建中医药曾发表一则桃核承气汤治疗此证医案：黄某，女，39岁。因子病，忧劳过度，一日忽精神失常，终日骂詈，狂扰不安，口干舌张，大便四日未通，按其少腹胀满坚硬，断为下焦热结证，用大剂桃核承气汤：桃仁一两，大黄两半，甘草五钱，桂枝三钱，芒硝二钱，煎汤灌下（仅半剂）。周时下黑粪五六枚，精神安定，再经调理数天，恢复正常。

 桃仁为《神农本草经》下品，原名桃核，其载桃仁味苦平。主瘀血，血闭症瘕邪气，杀小虫。善入血分，具有良好的活血化瘀作用，其活血力强，有学者认为具有破血之功，广泛用于瘀血证。在《金匮要略》中，桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤、下瘀血汤等活血剂均含桃仁。其中桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病”常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等瘀血阻滞者，以妇人小腹宿有包块，腹痛拒按，或下血色晦暗而有瘀块，舌质紫暗，脉沉涩等为辨证要点。大黄牡丹汤由大黄、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜仁组成，主治肠痈。现临床上多用本方治疗急性阑尾炎、慢性盆腔炎、前列腺炎等腹腔的急慢性炎症。桃仁最重要的作用是活血化瘀，其次还具有一定的润肠通便、止咳平喘之功。

芒硝较朴硝纯度更高，《神农本草经》将朴硝归为下品，载其味苦寒，主治百病，除寒热邪气，逐六腑积聚、结固留癖。能化七十二种石。炼饵服之，轻身神仙。因其在古代是一味非常重要的炼丹原料，故能主治“百病”“炼饵服之，轻身神仙”，这是古人对本品的一种错误认识。其泻下力强，易伤正气。李春和先生曾说“我家祖传认为：大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益。加芒硝则泻而伤人，因此，大黄禁与芒硝为伍。”近人张宗祥称本品为“治胆及其他结石之药”，“胆中或有结石，非此不能治”。

 桂枝为《神农本草经》上品，原名牡桂，其载味辛温，主上气，咳逆，结气喉痹，吐息，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。桂枝信辛散温通，能够助阳化气，一般用于助肾阳，化膀胱之气，治疗阳气虚弱、气化不利之水肿、小便不利等。

 甘草为《神农本草经》上品，味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒，久服轻身延年。其味甘平，药性平和，能够调和药性，故有“国老”之称，其主治相当广泛，五脏六腑、寒热虚实等多种病症均可应用本品。此外，甘草具有良好的化痰作用，复方甘草片即为例证。

 由上观之，本方虽明言治“其人如狂、少腹拘急、小便自利”，但临床上慢性病患者罕见典型症状。临床应用时，应“但见一证便是，不必悉具”，有是证，便用是方。察舌按脉切腹为取证要点，体质坚实者，舌质坚老暗红者，脉象有力者，均可在本方的基础上加减。后世医家用桃核承气汤去芒硝，加枳实、厚朴、连翘治疗饮酒后急性牙龈肿痛难忍，大便尚可通畅，一剂知，二剂已。亦用桃核承气汤治疗青年女子多囊卵巢伴见脸部痤疮红肿不退，亦去芒硝，合用大柴胡汤加减，治疗后，面部痤疮明显消退，月经亦调顺。是以今人需习古而不泥古，在深入研究经方的基础上，扩大经方的应用范围，更好的提高临床疗效。