读《经方实验录》大承气汤治疗头痛案

李怡静

《经方实验录》为清代名医曹颖甫所著，记载其使用经方疗疾之验案共一百篇。其中大承气汤治疗头痛案令人印象颇深。

 大承气汤出自仲景《伤寒论》，为治疗阳明腑证之代表方剂，主治阳明腑实证、热结旁流证等里实热证，“痞、满、燥、实”亦为大承气汤证的辨证依据。众人皆知大承气汤可用于便秘、腹痛、腹胀等疾病的治疗，但大承气汤的治疗范围远不止于此。《经方实验录》中记录了五则大承气汤的医案，有两则为头痛案。

 其中一则诊治的是一位妇女，“病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重”。这位病人发病近一周，发热，汗出，便闭，脉大，一派阳明热盛之象；重点在于，“惟满头剧痛”，此为病人所苦之症，并有不言语、眼张、瞳神不瞬、不能辨人等症状，这些症状说明此例不仅是单纯的阳明腑实证，已是危重之证。于是乎便想起阳明病篇所述三急下证之第一证，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证。大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”故予大承气汤治之，大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱，并嘱速服，一剂即愈。

 此例中，邪传阳明之腑，阳明腑实，燥屎内结，里热熏蒸，故见发热、但头汗出；邪热深伏，阴液将竭，燥热之气上冲脑窍，故见满头剧痛、失言目张、目不辨人等危象。头为精明之府，“目中不了了，睛不和”，类似现今神经系统检查中眼部出现的阳性体征；本案中全头剧痛、眼张不瞬、神识不清均可看作现今西医神经内科疾患；加之壮热汗出，与神经系统感染性疾病相似，如脑膜炎等。大承气汤急下后，清泄阳明胃肠之热，下无伏热，上冲之燥气无以为继，随燥屎而下，脑窍头目得以清利，病得以解。本案还提到同为发热、意识不清之症，有形之积和无形之气的区别。无腑实积滞者，出现腹胀而痛，壮热谵语，非急下可解，需调理数天才可见效，故治疗需分清缓急。

 临床中，加减也十分重要。若脑病严重者，发为癫狂，为何使用大承气汤仍不得解？源于大承气汤虽清泄胃肠燥热之源，但其力专泄下，而无法上达脑窍，病重者脑络已受燥热之邪灼伤，为大承气汤力所不能及。按语述，此证羚羊角最为相宜。羚羊角入肝、心二经，可平肝熄风、清热镇惊，专止热病神昏、狂躁、头痛、痉厥抽搐等。且文中认为，肝主筋，脑神经亦涵盖在“筋”之内，平肝即舒缓神经，清热即凉解头窍。现羚羊角已少见，可用水牛角、天麻、钩藤、石决明，以及全蝎、蜈蚣等虫类药替代。

 另一则医案，病人“忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥”。患者头痛、干呕，初服吴茱萸汤以图温肝暖胃、降逆止呕，服后反加重，说明此处干呕并非胃中虚寒、浊阴上逆之呕，加之“满头剧痛”，“恶见火光，口中燥”，为阳明热邪上犯脑络。遂以大承气汤急下之，药用生川军三钱，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。药后“约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除”。

 此例虽辨为阳明病，但无身热、痞满、便结等症，非阳明腑实之证，但仍以大承气汤急下，何也？本例满头剧痛，与上一则相似，发病之源在阳明肠腑，发病之所位于脑窍，治疗亦为“上病下取”之法。按语明确指出，胃肠神经上通脑之神经，邪热熏蒸，故发满头剧痛；胃肠有热，血液周转全身，脑络必受影响。脑为元神之府，为中枢神经系统的主要部分，受邪后轻则头痛，重则神昏谵语，癫狂惊厥。此时虽无神识异常，若“身无热，脉微弱”时不急下，待到“身大热，脉大而实”，发为上案之“目中不了了，睛不和”，已成危重症，恐为时晚矣。

 辩证上看，此例非阳明腑实证，而是阳明胃肠湿热之证。曹颖甫认为，阳明腑实证之头痛为燥气上冲，多见神昏错乱、谵语；或大便之后，热毒无根，循经上冒，发为头痛。此例为阳明湿热蕴蒸，肠热沸腾于下，水气蒸腾于上，犯脑扰窍；下之后，“所下非燥矢，盖水浊也”即为阳明湿热之征。《伤寒论》本身即论“常”少，论“变”多，本案运用大承气汤即体现灵活运用之“变”。

 现今中医教材中，头痛病分为外感、内伤两端，外感多责之风，分为风寒、风热、风湿三证；内伤则有肝阳、痰浊、瘀血、肾虚、气血虚之分。证型颇多，却未提及阳明头痛证。以上两则医案分别介绍了阳明腑实证头痛与阳明湿热证头痛的诊疗与鉴别。曹颖甫后又补充，阳明头痛，不止承气汤证，白虎汤证亦有；且下焦蓄血证中，抵当汤证有“其人发狂”，因其“热在下焦”“瘀热在里”；桃核承气汤证有“热结膀胱，其人如狂”，而“血自下，下者愈”。二者皆有血热瘀结，上犯脑络之机；皆以下法清热泻下，攻逐蓄血。此番论述不仅补充了对头痛等神经内科疾病的辨证论治，也为下法治疗此类疾病提供了范本。现代医学提出“肠-脑轴”、“脑肠一体”等观点，在我国清代传统医学著作中即有体现，且曹颖甫在本书中常用西医之理论解释中医中药之诊疗，甚妙，为中西医结合认识、诊疗疾病提供了思路。