读《读方思考与用方体会》之九味羌活汤

黄婉婷

九味羌活汤是金代名医张元素所创方，原方出自王好古所书《此事难知》，其书中称其为“解利神方”。原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草。立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”书中描述其功效“增损用之，其效如神。”

本书医家据其临证经验认为，本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应的主治证，谈不到“取代”。其指出，本方证的出现，丰富了太阳病的证治内容。

按：羌活：辛、苦，性温。《本草备要》称其“气雄而散，味薄上升”，入足太阳膀胱以理游风。治风湿相搏，本经头痛，散肌表八风之邪，利周身百节之痛，为却乱反正之主药。防风：辛、甘，微温。搜肝泻肺，散头目滞气，经络留湿，为袪风胜湿之要药。李东垣评价其“卒伍卑贱之职，随所引而至，乃风药中润剂。若补脾胃，非此引用不能行。”苍术：甘，温，辛烈。燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气。朱丹溪指出其“实脾土，燥脾湿，是治痰之本。”

细辛“治足少阴肾苦头痛”，川芎“治足厥阴头痛在脑”，白芷“治阳明头痛在额”，生地黄“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”。

按：细辛：辛温散风邪，故诸风痹痛，咳嗽上气，头痛脊强者宜之。专治少阴头痛。虽手少阴引经，乃足少阴本药，能通精气，利九窍。川芎：辛温升浮，为少阳引经，入手足厥阴气分，乃血中气药。上行头目，下行血海，搜风散瘀，止痛调经。治风湿在头，血虚头痛。白芷：辛散风，温除湿，芳香通窍而表汗。行手足阳明，入手太阴，而为阳明主药。治阳明头目昏痛，眉棱骨痛。生地黄：甘、苦，大寒，入心肾，泻丙火，清燥金。消瘀通经，平助血逆，治吐衄崩中。黄芩：苦入心，寒胜热。泻中焦实火，除脾家湿热。

本书医家认为，方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆是随证加减。其指出，羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与麻黄汤相比，其制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。

王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”，同时指出“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证，各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气，加减补泻用之。”《兰室秘藏》中“腰痛门”第一方为川芎肉桂汤，急“易老解利法”用于杂病之变方，乃九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。腰痛病起于“露宿寒湿之地”，症见“腰痛不能转侧”，考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪；“两胁搐急作痛”，考虑足少阳胆经受邪。病程“已经月余”，考虑邪阻血瘀，凝滞经络。川芎肉桂汤中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿，散寒通络止痛。川芎活血祛风，通络止痛。病症为腰痛而非头痛，故不用细辛、白芷。同时加用肉桂治寒，用“气暖，味甘”之炒神曲“益胃气”。加用桃仁“苦以泄滞血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通经。本方加减贯彻李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。

本书医家将羌活、防风、苍术、甘草组为一方，名为四味羌活汤，用于风寒湿邪闭阻经络肌表之证，将其推广应用于风寒湿邪所致的杂病，其效显著，并附有医案，在此不详细记录。