读《北方医话》之治在“枢”疗寒热往来有奇效

黄婉婷

《北方医话》一书所辑，每篇不过千字上下，虽是零金碎玉，但在一定程度上能反映出作者的学术思想和造诣，或集中讨论一个问题，或举述一病之验案，多要言不烦。《治在“枢”疗寒热往来有奇效》一文，为国医大师张大宁所著，文中所论颇有真知灼见。

临床上常见一种西医称为“无名热”的发热，每每表现为午后发冷而后发热，至傍晚开始汗出，慢慢热退，往往迁延不愈。作者称之为“冷、烧、汗、解”，将其归为中医所指的“寒热往来邪居少阳”。太阳病以恶寒为主，阳明病以发热为主，居于其间如枢的少阳病当以寒热往来为主。对于本病治法，作者常以和解少阳的小柴胡汤治疗。方中柴胡、黄芩配伍同用，发热为主加石膏，发冷为主加桂枝，再随症加减，每每获得意想不到的功效。作者认为，小柴胡汤中的七味药，对“寒热往来”起重要作用的当是柴胡、黄芩两味药。以“发热”为主者，枢朝里开，应加阳明经主药石膏；以“发冷”为主者，枢朝外开，当加太阳经主药桂枝。用量上，柴胡一般在30克左右，黄芩15至20克，石膏30至40克，桂枝10至15克。

伤寒论中第96条所述：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。后世医家将“往来寒热” 、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”，归为柴胡四证，是柴胡汤应用的四个主要的证候。小柴胡汤方中七味药，以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏豁痰饮，降里气之逆；人参补内虚，助生发之气；甘草佐柴、芩，调和内外；姜、枣佐参、夏，通达营卫。

黄煌教授将小柴胡汤的方证归纳为：1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛。2．发热或低热持续，呈寒热往来样。3．心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食。4．脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。5．苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。扩大应用于以胸胁苦满为主要表现的疾病，如急慢性肝炎、慢性胆囊炎等肝胆疾病，慢性胃炎、胃溃疡等胃病；发热性疾病，如感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热等；根据“休作有时”的方证特点，将其应用于如支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、经前紧张综合征等反复发作性疾病。

胡希恕在小柴胡汤原方的基础上加生石膏30～100克用于治疗感冒、流感及其他急性传染病，表虽解而高热不已，其人呕逆不欲食，胸胁满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则验。并以本方屡愈小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频频饮之，亦得奇效。其他如腮腺炎、淋巴结炎、乳腺炎等，多属本方证。

江尔逊老中医善用小柴胡汤治虚人感冒，具体用法为：凡虚人感冒之用小柴胡汤者，除悉遵原方七种或然证之加减法外，尚有四种常用的加减法：气虚的加黄芪、白术；血虚的加当归、白芍；阴虚去半夏，酌加玉竹、生地；阳虚去黄芩，酌加制附片、杭巴戟。《伤寒论》中明言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”。腠理者，少阳之分也。体虚之人，卫气不固，外邪侵袭，可直达腠理。故虚人感冒后，不论邪气是否客于少阳，均可以用本方运转少阳枢机，匡扶正气以驱除稽留腠理之邪。此等治法，较诸后世方书论治虚人感冒，多泥于滋阴、助阳、益气、养血者，其义尤深。

后世医家在小柴胡汤原方主治病症的基础上，将其扩大运用于各系统疾病，亦有诸多良效。《神农本草经》所载，“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。一名地熏。”现代药理学研究发现，柴胡具有解热，镇痛，镇静，镇咳等广泛的中枢抑制作用。有抗炎作用。有抗脂肪肝，降低转氨酶，抗肝损害，利胆，降胆固醇作用。能兴奋肠平滑肌，抑制胃酸分泌，抗溃疡。有抑制疟原虫、结核杆菌、流感病毒作用和增强免疫功能作用。柴胡亦有北、南之分，北柴胡主要用于和解少阳，退热治疟，升阳疏肝；南柴胡性较柔和，主要用于疏肝解郁。银柴胡则甘而微寒，主以清泄，略兼益养，入肝、胃经。善退虚热、清疳热。有退热而不苦泄、理阴而不升腾之长，为治虚热骨蒸之专药。